Da anni le Asl del­la Toscana, e con­seguente­mente i loro diret­tori gen­er­ali, sono impeg­nati in una gara di tiro al bersaglio che, come tutte le com­pe­tizioni, ha i suoi vinci­tori e i suoi scon­fit­ti. All’ultimo clas­si­fi­ca­to addirit­tura i gior­nali si divertono ad attribuire la maglia nera, nov­el­lo Mal­abroc­ca o redi­vi­vo Bevilac­qua del­la san­ità pub­bli­ca.
Gli orga­niz­za­tori e anche gli ese­cu­tori mate­ri­ali del cer­ta­men, che cos­ta qualche centi­na­ia di migli­a­ia di euro, non vogliono sen­tir par­lare di com­pe­tizione ma di fat­to di un match, per quan­to atipi­co, si trat­ta. Non fos­se altro per­ché, a mag­giori cen­tri ottenu­ti sul bersaglio, cor­rispon­dono mag­giori  ret­ribuzioni ai man­ag­er.
Tec­ni­ca­mente si chia­ma report e, nel­la sostan­za, è una robus­ta ricer­ca, all’interno delle aziende, su ciò che fun­ziona e su ciò che invece non va. Da otto anni l’opera, con­sid­er­a­ta di alto val­ore sci­en­tifi­co, viene affi­da­ta dal­la Regione Toscana alla Scuo­la Supe­ri­ore Sant’Anna di Pisa che, allo scopo, ha cre­ato un grup­po di lavoro: il “Lab­o­ra­to­rio man­age­ment e san­ità” che ogni 365 giorni par­torisce le oltre 300 pagine del “Sis­tema di val­u­tazione del­la per­for­mance del­la san­ità toscana”.

 Il pun­to di parten­za è rap­p­re­sen­ta­to da sei gran­di capi­toli (sono iden­ti­fi­cati con le let­tere dell’alfabeto) all’interno dei quali viene com­pi­u­ta la ricer­ca:

A — “La val­u­tazione dei liv­el­li di salute del­la popo­lazione” che resti­tu­isce una sor­ta di foto del­la situ­azione san­i­taria ter­ri­to­rio per ter­ri­to­rio;

B — “La val­u­tazione delle capac­ità di persegui­men­to delle strate­gie region­ali” che rende ragione del fat­to che, men­tre la Regione det­ta indi­cazioni, rifer­i­men­ti e stan­dard, le aziende, più o meno bene, seguono e col­lab­o­ra­no nell’esecuzione di pro­gram­mi e attiv­ità;

C — “La val­u­tazione socio san­i­taria” che dà con­to dei servizi, più o meno appro­priati ed effi­caci, che ospedali, enti ter­ri­to­ri­ali e organ­is­mi di pre­ven­zione riescono a offrire;

D — “La val­u­tazione ester­na” ovvero il giudizio dell’utenza sui servizi che ven­gono ero­gati;

E — “La val­u­tazione inter­na” che riguar­da il liv­el­lo di sod­dis­fazione del per­son­ale delle Asl;

F — “La val­u­tazione dell’efficienza oper­a­ti­va e del­la per­for­mance eco­nom­i­co-finanziaria”  che attiene al giudizio sulle spese e su ciò che, attra­ver­so una più o meno adegua­ta pro­gram­mazione e  ottimiz­zazione delle risorse, si riesce a con­seguire.

Per capire il liv­el­lo rag­giun­to dalle diverse Asl, per cias­cuno di questi gran­di capi­toli, viene usa­ta una cinquan­ti­na di indi­ca­tori che, a loro vol­ta, cos­ti­tu­is­cono la sin­te­si di molti altri sot­toindi­ca­tori. Così, ad esem­pio, per testare “La val­u­tazione ester­na” delle Asl si è scel­to, tra gli altri indi­ca­tori, quel­lo rel­a­ti­vo al giudizio sul per­son­ale infer­mieris­ti­co ver­so cui si chiede agli inter­vis­ta­ti di pro­nun­cia­r­si su tre “sot­toindi­ca­tori”: chiarez­za delle infor­mazioni, corte­sia e fidu­cia.
In totale, tra indi­ca­tori e sot­toindi­ca­tori, il Sant’Anna ha uti­liz­za­to, nel suo report, 512 para­metri. Non tut­ti han­no il medes­i­mo peso, nel sen­so che alcu­ni, nel com­puto del­la val­u­tazione totale, con­tano di più di altri. Non sono sta­ti attribuiti pun­teg­gi alle Asl per quan­to riguar­da la “Val­u­tazione dei liv­el­li di salute del­la popo­lazioni”, ovvero la fotografia iniziale che è servi­ta di base per tut­ta la ricer­ca.

Gli indi­ca­tori che, come det­to, rap­p­re­sen­tano la sin­te­si di più sot­toindi­ca­tori, ven­gono poi usati come fos­sero frec­cette lan­ci­ate a colpire l’ipotetico bersaglio di cui parlava­mo all’inizio. Più la val­u­tazione, per l’indicatore, è buona, più la rel­a­ti­va frec­cetta si avvic­i­na al cen­tro del bersaglio.
Si com­prende quin­di come questo stru­men­to sia la sin­te­si totale di un’enorme ricer­ca e sia anche la rap­p­re­sen­tazione fisi­ca imme­di­a­ta sul­la qual­ità del lavoro di un’azienda durante l’anno di rifer­i­men­to. Per­ché si abbia un’immediata sen­sazione del­la val­u­tazione nel 2011 e per offrire altresì un ter­mine di con­fron­to, ripor­ti­amo qui di segui­to i bersagli delle Asl livor­nese e gros­se­tana.
 

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“L’Ausl 6 di Livorno – dice il Sant’Anna in un suo sin­teti­co giudizio – evi­den­zia nell’anno 2011 una per­for­mance in forte miglio­ra­men­to rispet­to al 2010 sebbene il bersaglio mostri anco­ra alcu­ni pun­ti di debolez­za”. Per la ver­ità a miglio­rare non ci vol­e­va moltissi­mo dal momen­to che l’Asl di Livorno indossò, sen­za atten­u­an­ti, la maglia nera dell’ultimo in clas­si­fi­ca per l’attività svol­ta nel 2010.

Capac­ità di persegui­men­to degli obbi­et­tivi region­ali
Per quan­to riguar­da i para­metri rel­a­tivi alla capac­ità di perseguire le strate­gie region­ali, l’Asl 6 mostra lim­i­ti evi­den­ti nell’aderire ad indi­ca­tori  sui “Pro­gres­si nelle Aziende San­i­tarie per la Salute in Italia”, il cosid­det­to “PASSI”. La clas­si­fi­ca è da ulti­mi del­la classe per la pre­sen­za di obe­si e fuma­tori. Bene invece nel­la esten­sione degli screen­ing (mam­mo­grafie, colon-ret­tale, cer­vice ute­ri­na), nelle don­azioni (organi ma anche sangue), nelle cop­er­ture vac­ci­nali e nel­la indi­cazione del­la ges­tione dei dati ver­so la Regione. In recu­pero  l’indicatore rel­a­ti­vo alla comu­ni­cazione ed alla parte­ci­pazione dei cit­ta­di­ni (quin­to pos­to oggi, dopo una per­for­mance abbon­dan­te­mente sot­to le media regionale nel 2010). Dis­as­trosi invece i risul­tati per “le vis­ite spe­cial­is­tiche preno­tate entro 15 giorni”: l’Asl 6 è all’ultimo pos­to con situ­azioni pesan­ti per quan­do riguar­da la car­di­olo­gia e l’ortopedia. Dis­cor­so anal­o­go (anco­ra ulti­mi) per la per­centuale delle vis­ite diag­nos­tiche (Tac, Rmn, ecografie) preno­tate entro 30 giorni.

Val­u­tazione socio san­i­taria
 Disc­re­ta in questo set­tore è la “capac­ità di gov­er­no del­la doman­da”, ovvero il saper offrire servizi di qual­ità nel rispet­to di un appro­pri­a­to con­sumo delle risorse (si par­la soprat­tut­to dei numeri dei ricov­eri per i diver­si tipi di pazi­en­ti). Risul­ta bas­so il tas­so di ospedal­iz­zazione per le patolo­gie croniche come lo scom­pen­so, il dia­bete e la bron­cop­neu­mopa­tia ostrut­ti­va men­tre è con­sid­er­a­to ele­va­to quel­lo rel­a­ti­vo alla gas­troen­terite nei bam­bi­ni. Sen­za infamia e sen­za lode sono invece le per­for­mance rel­a­ti­va alla “Appro­pri­atez­za chirur­gi­ca” e alla “Appro­pri­atez­za med­ica”, ovvero le prestazioni ero­gate in modo da risol­vere le neces­sità del paziente “in modi e tem­pi giusti”. Non ci siamo invece (quar­tul­ti­mi e abbon­dan­te­mente sot­to le media regionale) per la “Qual­ità dell’esito” cioè il para­metro, inter­nazional­mente riconosci­u­to, che misura l’efficacia nell’intervento, l’accesso ai servizi, mis­ura­to attra­ver­so i tas­si di ospedal­iz­zazione, e la sicurez­za, ovvero la fre­quen­za con cui si ver­i­f­i­cano alcu­ni even­ti avver­si. Terzul­ti­mi anche per quan­to riguar­da la val­u­tazione nel set­tore “Mater­no infan­tile” dove tra l’altro si esam­i­na il numero dei par­ti cesarei e dei par­ti indot­ti oltre alle “fughe” dall’Asl delle neo mamme (ben oltre la media regionale). Dati altal­enan­ti invece per quel che riguar­da l’”Appropriatezza pre­scrit­ti­va far­ma­ceu­ti­ca”. Ecces­si­vo, per esem­pio risul­ta il con­sumo degli antibi­oti­ci, ma non nei repar­ti ospedalieri, e accetta­bile è la per­for­mance per il con­sumo degli anti­de­pres­sivi (quar­ti nel­la clas­si­fi­ca). Non altret­tan­to buoni sono i rilievi nel capi­to­lo del “Pron­to soc­cor­so”. L’Asl 6 risul­ta quar­tul­ti­ma sia per i cod­i­ci gial­li vis­i­tati entro 30 minu­ti e sia per i cod­i­ci ver­di trat­tati entro l’ora.

Val­u­tazione ester­na
I ricer­ca­tori del Sant’Anna han­no rac­colto le percezioni e le espe­rien­ze degli uten­ti e dei cit­ta­di­ni sot­to­lin­e­an­do il gap che esiste, per un giudizio com­pi­u­to, tra le conoscen­ze sci­en­ti­fiche dei medici e quelle dei pazi­en­ti. Con ques­ta pre­mes­sa sono sta­ti con­siderati la val­u­tazione del Pron­to soc­cor­so (l’Asl 6 è risul­ta­ta terzul­ti­ma in clas­si­fi­ca), la per­centuale di abban­doni al Pron­to soc­cor­so (ulti­ma), la per­centuale di dimis­sioni ospedaliere volon­tarie (in fon­do alla grad­u­a­to­ria, decisa­mente neg­a­ti­va) e la val­u­tazione degli uten­ti nei ricov­eri ospedalieri ordi­nari (ulti­ma).

Val­u­tazione inter­na
I dati che atten­gono alla sod­dis­fazione del per­son­ale dipen­dente sono sta­ti rica­vati da una serie di indi­ca­tori, quali la per­centuale delle assen­ze (L’Asl 6 è quin­tul­ti­ma) e il tas­so di infor­tu­ni sul lavoro (penul­ti­ma), e da un ques­tione dis­tribuito nelle strut­ture e riguardante il 2010 (i risul­tati ottenu­ti dall’azienda livor­nese risul­tarono sostanzial­mente in lin­ea con la media regionale). Ques­ta indagine non è sta­ta ripetu­ta per il 2011.

Val­u­tazione dell’efficienza e del­la per­for­mance eco­nom­i­co-finanziaria
In ques­ta parte la ricer­ca pun­ta a val­utare come ven­gono uti­liz­zate le risorse sia a liv­el­lo com­p­lessi­vo attra­ver­so l’analisi di bilan­cio, sia a liv­el­lo speci­fi­co, come, ad esem­pio, nel­la spe­sa per il con­sumo di far­ma­ci. Da questo capi­to­lo del­la ricer­ca l’Asl di Livorno non  esce com­p­lessi­va­mente male anche se, come ril­e­vano i ricer­ca­tori del Sant’Anna, “l’area del­la far­ma­ceu­ti­ca mostra anco­ra mar­gi­ni di miglio­ra­men­to in par­ti­co­lare sull’efficienza pre­scrit­ti­va e sul­la spe­sa ter­ri­to­ri­ale”.